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Qu'est-ce que la mort subite cardiaque?

   La mort subite cardiaque est due le plus souvent à un trouble du rythme tueur appelé fibrillation ventriculaire (figure). Lorsque celui-ci s'est installé il va, le plus souvent, continuer jusqu'à entrainer le décès du patient. Pendant cette fibrillation ventriculaire, le coeur bat tellement vite qu'il n'éjecte plus le sang vers les organes nobles, en particulier le cerveau. Il ne reste alors que quelques minutes pour débuter les gestes qui sauvent et arréter cette fibrillation ventriculaire par un choc électrique exeterne délivré par un défibrillateur automatisé mis en place par le grand public, car chaque minute compte. Ce trouble du rythme peut compliquer une maladie cardiaque déjà connue ou survenir de façon inaugurale, sans aucune cardiopathie décelée jusque là. Sur le tracé électrocardiographique ci-dessous (Holter ECG), on enregistre les modifications de l'électrocardiogramme qui vont, malheureusement entrainer le décès de la victime. A 6 h 02 le rytthme est normal. A 6 h 05 le sujet présente une arytrmie encore organisée (tachycardie ventriculaire). A 6 h 07 la fibrillation ventriculaire débute. A 6 h 11 le patient est mort. Cette figure nous permet donc de comprendre pourquoi chaque minute compte et pourquoi c'est Monsieur ou Madame « Tout le monde » qui seuls peuvent sauver cette vitime. En effet les secours n'arriveront pratiquement jamais dans des délais si courts.    
   La mort subite, c'est l'affaire du médecin quand le patient rescapé, franchit vivant les portes de l'hôpital avant c'est l'affiare de nous tous.
©2013 AMLCMS
  Voici un article publié en 2006 dans la revue « Cardio Pratique » expliquant de façon un peu plus détaillé la prise en charge des patients ayant présenté un arrêt cardiaque et les actions de notre association à Monaco. Bonne lecture....


La prise en charge de l’arrêt cardiaque pré-hospitalier en 2006 : Monaco en exemple.

Philippe Ricard, Naïma Zarqane, Khélil Yaïci, Cathy Bertrand, Jean Paul Rinaldi, Philippe Bruner, Michel Yves Mourou, Nadir Saoudi.
Centre Hospitalier Princesse Grace. Avenue Pasteur 98000 Monaco. pricard@chpg.mc.

  On estime qu’en France 40 000 personnes décèdent subitement chaque année. Il s’agit donc d’un problème de santé publique majeur. Plusieurs études montrent qu’environ 50% de la mortalité cardio-vasculaire est subite. La fibrillation ventriculaire (FV) est très souvent en cause puisque c’est, lors d’un arrêt cardiaque, le premier rythme enregistré par les secours dans 45 à 80 % des cas. Force est de constater que trop de cardiologues se sentent peu concernés par le problème posé par la mort subite, certains d’entre eux avouant même une espèce de fatalisme devant ce fléau. Pourtant la lutte contre la mort subite passe par deux actions principales : la première est directement sous la responsabilité du cardiologue : il s’agit de l’identification des patients à haut risque de mort subite qui pourront être protégés par la mise en place d’un défibrillateur implantable. La seconde concerne plus l’organisation des secours et une action auprès du grand public pour une formation plus large aux gestes qui sauvent et à l’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques.
  Une meilleure prise en charge de l’arrêt cardiaque pré-hospitalier est indispensable car sa mortalité reste effroyable et seule une infime partie des patients présentant un arrêt cardiaque vont survivre. Dans une étude canadienne prospective réalisée en Ontario (OPALS) son incidence dans la population générale est de 0,6 ‰ tandis que la survie des sujets victimes d’un arrêt cardiaque est de 3,9 % seulement. Malheureusement dans la grande majorité des cas (plus de 70%) l’arrêt cardiaque survient à domicile et rend plus difficile la mise en route d’une réanimation cardiopulmonaire et d’une défibrillation précoce. Aux Etats-Unis, dans l’expérience du King County, dans 90 % des cas les secours ne sont pas sur place lors de l’arrêt cardiaque et dans  59 % des cas un témoin est victime de la scène.

Les 3 phases de l’arrêt cardiaque

  Weisfeldt et Becker ont décrit un modèle en 3 phases de l’arrêt cardiaque en fonction du temps. Ils proposent pour chaque phase une prise en charge spécifique.
  La première phase dite « électrique » inclus les 4 premières minutes ; le traitement le mieux adapté est la défibrillation immédiate.
  La deuxième phase dure de la 4 ème à la 10 ème minute après de le début de la FV. Elle est appelée phase « circulatoire ». Les études expérimentales chez l’animal et cliniques chez l’homme montrent que la réduction de la FV par un choc électrique n’est pas toujours suivie d’une réponse hémodynamique efficace. Ainsi l’objectif durant cette phase est de restaurer l’oxygénation des organes nobles dont le cœur, en réalisant d’abord la réanimation cardio-pulmonaire pour permettre une meilleure efficacité d’une défibrillation retardée de quelques minutes.
  La troisième phase débute 10 minutes après l’arrêt cardiaque, elle est appelée la « phase métabolique ». Durant, celle-ci il existe une production et une circulation au moment de la réanimation de TNF (tumor necrosis factor), d’endoxines et de cytokines qui se conjuguent pour diminuer ou supprimer la contractilité myocardique. C’est bien sur dans cette phase que le pronostic est le plus péjoratif.

La défibrillation précoce durant les 4 premières minutes: une nécessité absolue

Le concept de l’accès public à la défibrillation

  Durant cette phase dite « électrique » toutes les études ont montré que l’objectif essentiel était la réduction de la FV par un choc électrique. Dans l’étude OPALS une meilleure organisation des secours et un accès plus facile à la défibrillation, en particulier par les pompiers ont permis une amélioration de la survie de 3,9 % à 5,2 %. Ces chiffres restent malgré tout préoccupant et très vite est née l’idée que les personnes qui devaient débuter la réanimation et délivrer un choc était les premières sur place c'est-à-dire le plus souvent des témoins qui n’étaient pas des professionnels. En effet le succès de la défibrillation est directement fonction de la durée de la FV. Ainsi dans une étude américaine le pourcentage de patients vivant à la sortie de l’hôpital est 3 fois plus élevé lorsque le choc a été délivré précocement (entre 1 et 3 minutes après le début de la FV) que lorsqu’il l’a été tardivement (après la 10 ème minute).  
  Sur cette donnée fondamentale est basé le concept d’accès public à la défibrillation. Il s’agit donc de ne plus attendre les secours mais de faire délivrer un choc électrique par les témoins sur place après une courte formation à l’utilisation des défibrillateurs semi-automatiques (DSA). Ces appareils ont l’avantage de réaliser automatiquement l’étape du diagnostic électrocardiographique. Une voix de synthèse donne alors l’ordre de délivrer un choc si une FV a été diagnostiquée. Il ne reste plus à l’utilisateur  qu’à appuyer sur le bouton. Par ailleurs aucun choc ne pourra être délivré si l’appareil n’a pas diagnostiqué de FV.

Les expériences de défibrillation précoce aux Etats-Unis

  Ces dernières années de nombreuses publications ont montré l’utilité d’une défibrillation précoce.
  Un premier type d’étude a comparé le délai d’intervention entre les secours (« Paramedics ») et les premiers arrivés sur place. Il apparaît que les secours arrivent toujours plus tardivement et qu’une défibrillation précoce par les témoins augmente les chances de survie.
  Les premières expériences d’utilisation des DSA par des non-professionnels de santé ont concerné surtout des lieux de grande fréquentation et de surface limitée. Ainsi entre 2000 et 2002, plusieurs études ont montré l’intérêt de l’utilisation du DSA dans les casinos, les avions ou les aéroports. Par exemple dans l’état du Nevada, les personnels de sécurité de 32 casinos ont utilisé durant 32 mois, 105 fois le DSA. La survie des patients présentant une FV était très élevée égale à 59 % et encore plus élevée, égale à 74 %, quand la défibrillation était effectuée moins de 3 minutes après l’arrêt cardiaque. En revanche lorsque le choc était délivré après ce délai, la survie était seulement de 49%. Ces données confirment encore l’importance d’une défibrillation précoce. L’aéroport de Chicago a été également le théâtre d’une étude de grande envergure puisque des DSA ont été répartis dans l’aéroport pour pouvoir être atteints au maximum en une minute et demi de marche. Vingt et une personnes ont présenté un arrêt cardiaque. Dans 18 cas la fibrillation ventriculaire en était responsable et 11 patients ont survécu. On est loin des 3 ou 5 % de survie évoqués plus haut. 
  Dans un autre type d’étude les DSA ont été confié aux policiers compte tenu de leur arrivée habituellement précoce, sur les lieux de l’accident. Par exemple à Miami, l’implication des policiers dans les secours a entraîné une diminution du temps d’intervention de 7, 64 minutes en moyenne à 4, 88 minutes. Ceci s’est traduit pour les patients présentant un trouble du rythme pouvant être choqué par une survie de 9 % dans le groupe des secours conventionnels contre 17,2 % dans le groupe des secours incluant la police.
  Récemment A. Capucci et coll. ont réalisé dans la région de Piacenza en Italie, un travail intéressant. Partant du postulat que la défibrillation précoce était l’objectif essentiel dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque, ils ont décidé de supprimer totalement la réanimation. Dans une région de plus 170 000 habitants ils ont formé 1285 volontaires et mis en place 39 DSA répartis entre les lieus publics, les ambulances et la police. Durant une période de 22 mois 354 arrêts cardiaques sont survenus. La survie à la sortie de l’hôpital était de 3,3 % seulement dans le groupe de victimes pris en charge par les secours conventionnels et de 10,5 % pour les patients secourus par les volontaires formés à l’utilisation des DSA.

La défibrillation est-elle la seule arme pour traiter tous les arrêts cardiaques?

  Certainement pas compte tenu de la physiopathologie des arrêts cardiaques, que nous avons déjà évoqué, avec 3 phases très différentes. La défibrillation d’emblée est donc l’arme de choix lorsque le délai d’intervention est très court inférieur à 4 minutes mais lorsque ce dernier est plus long durant la phase « circulatoire » ou « métabolique » une réanimation cardio-pulmonaire avant la délivrance du choc est utile. Cette donnée a été confirmée par des études expérimentales chez le chien, où après 5 minutes de FV, la survie est nettement meilleure si une réanimation cardiopulmonaire est effectuée une minute avant le choc par rapport aux chiens traités par une défibrillation d’emblée (40 % contre 0%). Cette donnée est retrouvée aussi dans une étude réalisée à Oslo sur 200 patients. Par ailleurs récemment d’autres études ont souligné l’intérêt de réaliser un massage cardiaque avec un appareil permettant de réaliser une compression et une décompression active pour augmenter le retour veineux, d’utiliser des antiarythmiques comme l’amiodarone pour les FV rebelles, d’éviter l’hyperventilation ou de provoquer une hypothermie (jusqu’à 33 °) pendant les 48 heures qui suivent l’arrêt cardiaque.

Les actions contre la mort subite à Monaco

  La prise de conscience de la nécessité de lutter activement contre ce fléau qu’est la mort subite est déjà ancienne à Monaco. Sous l’impulsion du Prince Rainier III en 2001, 9 défibrillateurs semi-automatiques ont été installés dans des lieux de grande fréquentation (centre commercial, héliport, plage, centre de congrès, stade, hôtels, palais princier). Ces DSA sont sous dépendance des personnels de sécurité et ne sont pas visibles par le grand public. En 2003 nous avons crées l’Association Monégasque de Lutte contre la Mort Subite, dont le Prince Albert II est le président d’honneur. En octobre 2005, 25 DSA ont été installés dans les rues de la principauté (Figure 1). Ceux-ci sont placés dans une boite orange reconnaissable, fermée par un sellé (Figure 2).  Cette action a impliqué de nombreuses personnes, institutions et associations de Monaco. Ainsi une soirée caritative a été organisée par le Lion’s club durant laquelle de nombreux donateurs ont permis à l’association l’achat de ces DSA. Le gouvernement et le service d’urbanisme ont autorisé et installés ces DSA dans Monaco. La jeune chambre économique a organisé la production d’un dépliant, qui sera diffusé à 30 000 exemplaires, montrant la localisation des appareils et les renseignements utiles pour participer à une formation. Le service des urgences est associé à cette action et sera équipé pour récupérer les tracés enregistrés par les DSA. Enfin la croix rouge monégasque a joué un rôle capital. Elle a déjà formé 650 personnes non-professionnels de santé à l’utilisation du DSA dans le cadre de leur travail. Il s’agit par exemple de policiers, stadiers, personnels des hôtels et des galeries marchandes, carabiniers etc… Cette formation est longue (6 jours environ) car elle représente l’ultime échelon du diplôme de secouriste. A l’occasion de la mise en place de ces 25 DSA, la Croix Rouge Monégasque a débuté une formation pilote de 2 heures seulement à l’utilisation du DSA et aux gestes qui sauvent. Celle-ci est gratuite et s’adresse à l’ensemble population. En effet le succès de cette action passe non seulement par l’implantation de ces appareils mais surtout par la formation du public le plus large. L’association a encore beaucoup de travail, elle souhaite par exemple généraliser l’implantation de ces DSA y compris dans des espaces privés comme les grands immeubles de Monaco puisque environ 70% des arrêts cardiaques surviennent à la maison. Espérons que cette action portera ces fruits et permettra de sauver quelques vies en rendant, dans notre vie quotidienne, le DSA aussi présent que l’extincteur.

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Carte emplacement des DAE à Monaco
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